טופס הצהרת בריאות

 
מגדר (חובה) שדה חובה
 
 
מצב בריאות של הילד/ה (חובה) שדה חובה
בני / בתי מבוטח/ת בקופת חולים (חובה) שדה חובה
 

הנני מצהרי/ה שכל הפרטים הנ"ל נכונים

Browser not supported