טופס הצהרת בריאות

 

מגדר (חובה) שדה חובה

 

 

יש לתת מספר טלפון נייד

מצב בריאות של הילד/ה (חובה) שדה חובה

בני / בתי מבוטח/ת בקופת חולים (חובה) שדה חובה

 

הנני מצהרי/ה שכל הפרטים הנ"ל נכונים

Browser not supported