1
פרטי העסק
2
פרטי מגיש ההשגה
3
פרטי ההשגה

פרטי העסק

הצהרה

אני/אנו הח"מ מבקש/ מבקשים להשיג על החלטה / דרישה, שנקבעה מטעמך או לקיום מטרה שהינך מופקד עליה לפי סעיף 1 לחוק רישוי עסקים, התשכ"ח - 1968 (להלן החוק), כמפורט להלן:

פרטי העסק

 

מקום העסק שלגביו מוגשת ההשגה

 

פרטי מגיש ההגשה

שדות המסומנים ב (*) הם שדות חובה

פרטי מגיש ההשגה

בסעיף 7ג5(א) לחוק נקבעו הרשאים להגיש השגה

פרטי יצירת קשר - מגיש ההשגה

כתובת מגיש ההשגה

 

פרטי ההשגה

שדות המסומנים בכוכבית (*) הם שדות חובה

הפניית ההשגה

למי מוגשת השגה (חובה) שדה חובה

נספחים מצורפים